新華視點丨如何守好醫保基金“安全閥”？

　新華社北京12月7日電 題：如何守好醫保基金“安全閥”
？

　　新華社“新華視點”記者彭韻佳
、帥才、戴威

　　湖南省醫保局日前公布一批醫院存在違規使用醫保基金的行為，並對相關醫院進行了處罰。

　　目前
，一些醫院存在不規範使用醫保基金的行為；也有個別醫院存在惡性欺詐騙保的行為。醫保基金監管無禁區，如何守護好老百姓的“救命錢”？“新華視點”記者展開了調查。

　　一些醫院違規使用醫保基金

　　2023年上半年
，湖南省醫保局對中南大學湘雅醫院等部屬、省屬公立醫院進行檢查發現：湘xiang雅ya醫yi院yuan在zai醫yi療liao服fu務wu行xing為wei收shou費fei方fang麵mian存cun在zai對dui價jia格ge政zheng策ce執zhi行xing有you偏pian差cha的de不bu規gui範fan行xing為wei，按an照zhao現xian行xing醫yi保bao基ji金jin監jian管guan法fa律lv法fa規gui和he政zheng策ce，屬shu於yu一yi般ban違wei規gui行xing為wei。

　　同批被檢查出存在類似問題的還有湖南省中西醫結合醫院、湖南省康複醫院。

　　記者從湖南省醫保局了解到

，有醫務人員對於《湖南省現行醫療服務價格項目目錄（2022）》等理解不充分

，出現違規使用醫保基金的行為。

　　比(bi)如(ru)，醫(yi)院(yuan)醫(yi)務(wu)人(ren)員(yuan)在(zai)給(gei)患(huan)者(zhe)做(zuo)腸(chang)鏡(jing)過(guo)程(cheng)中(zhong)發(fa)現(xian)患(huan)者(zhe)有(you)腸(chang)息(xi)肉(rou)
，在(zai)切(qie)除(chu)腸(chang)息(xi)肉(rou)的(de)同(tong)時(shi)，收(shou)取(qu)腸(chang)鏡(jing)費(fei)用(yong)和(he)腸(chang)息(xi)肉(rou)切(qie)除(chu)費(fei)用(yong)。按(an)照(zhao)湖(hu)南(nan)省(sheng)現(xian)行(xing)目(mu)錄(lu)規(gui)定(ding)，收(shou)取(qu)了(le)腸(chang)息(xi)肉(rou)切(qie)除(chu)費(fei)用(yong)，不(bu)應(ying)再(zai)同(tong)時(shi)收(shou)取(qu)腸(chang)鏡(jing)費(fei)
，這(zhe)屬(shu)於(yu)一(yi)般(ban)違(wei)規(gui)使(shi)用(yong)資(zi)金(jin)行(xing)為(wei)。

　　“湘雅醫院每年使用醫保基金總量達20多億元，醫保部門用2周時間查實其違規使用醫保基金98萬多元
，約占年度醫保基金使用比例的萬分之四。”湖南省醫保局副局長張棉長說
，事後，湘雅醫院主動退回違規收取費用。

　　專家介紹，相較於一般性違規使用醫保基金，通過重複收費、過度醫療等形式的欺詐騙保行為更為惡劣。

　　近期，安徽省蕪湖市一患者家屬反映，被蕪湖市第二人民醫院超收醫療費。記者從安徽省醫保局及蕪湖市了解到，經核查
，舉報涉及的15個問題中有10個問題基本屬實

，蕪湖市第二人民醫院存在過度診療、過度檢查等問題，涉及違規醫療總費用21.82萬元，其中違規使用醫保基金18.7萬元。

　　蕪湖市醫保局官網公告。

　　目前，蕪湖市醫保局先行按協議進行處理：一是全額追回違規使用的醫保基金，並按30%頂格扣罰違約金56074.41元
；二是約談醫院有關負責人
，責令其立即整改
；三是分別移交公安、衛健部門進一步核查處理。同時，針對蕪湖市第二人民醫院的行政處罰程序正在進行中。

　　專zhuan家jia表biao示shi，對dui醫yi院yuan違wei法fa違wei規gui使shi用yong醫yi保bao基ji金jin問wen題ti
，醫yi保bao部bu門men一yi般ban有you兩liang種zhong處chu理li方fang式shi。一yi種zhong是shi協xie議yi處chu理li，即ji上shang述shu多duo條tiao處chu理li措cuo施shi
，這zhe種zhong方fang式shi特te點dian是shi迅xun速su及ji時shi，有you利li於yu醫yi保bao基ji金jin盡jin快kuai止zhi損sun。另ling一yi種zhong是shi行xing政zheng處chu罰fa，一yi般ban視shi問wen題ti性xing質zhi處chu醫yi保bao基ji金jin損sun失shi金jin額e的de1至5倍罰款不等
，這種方式特點是懲戒性強，但因需要履行立案、現場檢查、完整收集證據、法製審核
、處罰前告知等程序
，處理時效性較低。

　　欺詐騙保有哪些“花樣”？

　　國家醫保局成立以來，采取飛行檢查、專項整治
、大數據監管、社會監督等多種舉措加強醫保基金監管。今年1月至10月，全國醫保部門共檢查定點醫藥機構67.5萬家，處理違法違規機構30.3萬家，追回醫保相關資金136.1億元。

　　業內人士指出
，個別地方在醫保基金安全意識、監管手段等方麵仍相對滯後，存在醫保基金“跑冒滴漏”現象
，騙保行為也更為隱蔽。

　　記者調查發現，個別醫療機構通過過度醫療、掛床住院、串換藥品、誘導患者等形式，實施欺詐騙保。

　　——過度醫療、超量開藥。在采取藥品零加成等政策解決以藥養醫等問題後，有的定點醫療機構通過不合理檢查、用藥等方式推高醫療費用
，造成患者看病貴，也增加了醫保支出負擔。

　　——掛床住院、虛假治療。個別醫療機構將不符合入院條件的患者收治入院
，掛床報銷門診費用，甚至虛構治療、空掛住院。據國家醫保局公布的地方騙保典型案例
，哈爾濱七彩康複醫院2022年9月至2023年3月期間存在掛床住院
、超範圍執業


、偽造醫療文書等行為
，涉及違規使用醫保基金149萬餘元。

　　——串換藥品、巧立名目。個別醫療機構利用醫用耗材品規繁雜等“鑽空子”
，進行串換套取、超標準收費等，也有醫療機構對患者基因檢測結果進行篡改，誘導無指征患者使用靶向藥等。

　　——誘導患者、醫患串通。個別醫療機構用體檢
、回扣返現等方式誘導參保人住院，借機進行騙保。2021年7yue，henanshengshangqiushisuixianyibaojugongzuorenyuanzaishenhehuanzheyidijiuyicailiaoshi，faxianbendigebiejuminzailuoheshilinyingxianbeixuxiaoyangyiyuandezhuyuancailiaoshexianbinglizaojia。jingzha，gaiyuantongguomianfeishixiu、車接車送的方式誘導病人住院
，偽造患者病曆騙取醫保基金。

　　守護好醫保基金需多方發力

　　總體來看，隨著各級醫保局檢查督導不斷深入，醫療機構醫保基金的使用日益規範。為進一步守好醫保基金“安全閥”
，既要借助智能化手段，也要加強監管隊伍建設，提高醫保基金安全意識。

　　受訪專家普遍認為，完善醫保基金監管
，需要借助信息化手段，變“發現問題、事後處罰”為“監管關口前移
、提前預警”。

　　據介紹，今年1月至10月
，全國通過醫保智能審核和監控，已拒付

、追回資金20.5億元；運用大數據模型篩查虛假住院等違規行為，全國醫保係統查實並追回資金1.2億元。

　　hunanshengchangshaxianyibaojujuchangtangfengdengjicengyibaobumenfuzerenshuo，jicengyibaobumenrenshouyouxian，mianduiyiliaojigouzhongduo

，yingjiezhuxinxihuashouduan，shixianjijinjianguanxiangdashujuquanfangwei、全流程、全環節智能監控轉變。

　　例如
，當醫保部門通過智慧醫保係統發現醫生同時錄入“血細胞分析”“血紅蛋白測定”時
，就會提醒醫生是否存在重複收費的可能
，同時發送給醫院管理者。

　　中國社科院公共經濟學研究室主任王震說，醫保監管政策性、zhuanyexingqiang
，yixiebuhelishenzhiweiguiweifaxingweibuyishibie

，qiebushaopianbaoxingweishouduanyinbi
，dandangqianbushaodifangyibaojianguanzhuanyerenyuankuifa，meiyouzhuanyedezhifaduiwu，nanyixingchengchixuzhenshe
，“建議建設專職的監管隊伍，持續提高監管執法能力”。

　　一位三甲醫院院長建議，守護好醫保基金也需要考慮其使用效率
，促進醫保、醫療、醫藥科學聯動，推動實現醫保基金科學使用。